三联抗栓治疗，聚焦3个关键问题｜指南解读

对于冠心病合并心房颤动、心脏机械瓣置换术后和静脉血栓性疾病并且接受了PCI的患者，往往需要应用三联抗栓治疗，即双联抗血小板治疗（DAPT）联合一种口服抗凝药物。三联抗栓治疗可以兼顾两者，但使出血并发症风险成倍增高。因此，如何兼顾两者，同时最大程度降低出血风险，是临床面临的一个重要问题。

作者：颜红兵、宋莉

单位：中国医学科学院阜外医院

本文重点讨论了应用三联抗栓治疗的时间，以及支架类型对三联抗栓治疗的影响。

三联治疗的时间

如何对相对短期（即≤6个月）的三联治疗（可能以新型口服抗凝药物替代维生素K拮抗剂）和氯吡格雷+口服抗凝药物的双联治疗这两种抗栓方案的缺血与出血风险进行权衡仍存在诸多问题，治疗决策需要个体化。

对于需要口服抗凝治疗的出血高危患者，PCI术后以氯吡格雷+口服抗凝药物的双联治疗替代传统的三联治疗仍是一种有吸引力的方案，但是还需要更多有关疗效方面的数据，尤其对于卒中高危和（或）急性冠状动脉综合征复发风险较高的患者。

WOEST、PIONEER AF-PCI、ISAR-TRIPLE三项研究中大约1/3的患者为急性冠状动脉综合征。三联治疗持续时间与临床表现（急性冠状动脉综合征 vs. 非急性冠状动脉综合征）之间无交互作用，可能反映了这些患者的冠状动脉缺血风险确实不高，或者由于采用了相对短期的DAPT方案（即1个月或PCI术后立即停用阿司匹林），所以难以得出有临床意义的疗效差异。出血事件率在三联治疗开始的头30天达到峰值，是急性冠状动脉事件（包括复发性心肌梗死和支架血栓）发生率的两倍。

这些观察结果与丹麦心房颤动合并心肌梗死患者的全国注册研究结果一致，即与口服抗凝药物+一种抗血小板药物比较，三联治疗增加了90天的出血风险（HR=1.47，95%CI：1.04～2.08），该趋势持续至360天（HR=1.36，95%CI：0.95～1.95），但是在缺血性事件上无显著性差异（HR=1.15，95%CI：0.95～1.40）。另外，与三联治疗比较，华法林+氯吡格雷组的严重出血率有下降趋势，但是差异未达统计学显著性（HR=0.78，95%CI：0.55～1.12）；心肌梗死和冠状动脉死亡率也呈不显著下降。

鉴于以上原因，应根据出血和缺血风险评估尽量缩短三联治疗的持续时间（图7-1，表7-3和表7-4）。

图7-1 接受PCI并且有口服抗凝指征患者的双联抗血小板治疗策略

注：以不同颜色表示合用抗栓药物的数量。三联治疗是指DAPT+一种口服抗凝药物。双联治疗是指一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）+ 一种口服抗凝药物。1-无论采取何种治疗策略，建议在PCI围术期给予阿司匹林+氯吡格雷；2-高缺血风险是指可能增加心肌梗死风险的急性期临床表现或解剖/手术操作特征；3-利用HAS-BLED评分或ABC评分评估出血风险。

表7-3 支架导致缺血事件复发的高危特征